ABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de panitumumab más FOLFIRI, comparado con FOLFIRI solo, para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer colorrectal con gen KRAS no mutado (wild type) que recibió terapia adyuvante con esquemas de oxaliplatino sin irinotecán y que progresa a metástasis, con ECOG 0-1. A nivel mundial, el cáncer colorrectal es la cuarto tipo de cáncer más frecuente. En el Perú, es la cuarta causa de muertes por cancer, con alrededor de 2367 muertes y una tasa de incidencia estandarizada por edad de 13.3 por cada 100,000 habitantes, reportados al 2018. Aproximadamente del 20 25 % se encuentra en fase metastásica al momento del diagnóstico. El objetivo del tratamiento del cáncer colorrectal metastásico (CCRm) es mejorar la calidad de vida y prolongar la sobrevida del paciente. El manejo de los pacientes con CCRm en un buen estado funcional (ECOG 0-1) incluye como primera línea de tratamiento la quimioterapia a base de fluoropirimidinas (5-fluorouracilo y capecitabina), como FOLFOX (5-fluorouracilo + leucovorina + oxaliplatino), CAPOX o XELOX (capecitabina + oxaliplatino), FOLFIRI (5-fluorouracilo + leucovorina + irinotecan), y FOLFIRINOX (5-fluorouracilo + leucovorina + irinotecan + oxaliplatino), todos los cuales se encuentran actualmente disponibles en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. Actualmente se han propuesto nuevos tratamientos con productos biológicos basados en anticuerpos monoclonales para la identificación e inhibición del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, por sus siglas en inglés) o el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF, por sus siglas en ingles). Al respecto, los especialistas señalan que particularmente para un grupo de pacientes con cancer colorrectal, con gen KRAS no mutado, con buen estado funcional (ECOG 0-1), que recibieron terapia adyuvante con esquemas de oxaliplatino sin irinotecán y que progresan a metástasis, la opción de tratamiento para el CCRm, en el contexto de primera línea, es la quimioterapia con FOLFIRI. No obstante, sugieren que la adición de un producto biológico (panitumumab) a la terapia con FOLFIRI podría ser beneficioso para el paciente. Panitumumab es un anticuerpo monoclonal IgG2 humano contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). El EGFR juega un rol importante en el desarrollo de CCR, por lo que su inhibición podría dar la impresión de representar una estrategia prometedora para el tratamiento. Panitumumab ha sido aprobada por la agencia europea European Medicines Agency (EMA) y la Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas (DIGEMID) para su uso en combinación con FOLFIRI como primera línea de tratamiento para pacientes adultos con CCRm, con gen KRAS no mutado. No obstante, no ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para el mismo uso. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica con el objetivo de identificar la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de panitumumab más FOLFIRI, comparado FOLFIRI solo, para el tratamiento de pacientes adultos con CCR con gen KRAS no mutado que recibió terapia adyuvante con esquemas de oxaliplatino sin irinotecán y que progresa a metástasis, con ECOG 0-1. La búsqueda se inició con la revisión de la información sobre el uso del medicamento de acuerdo con entidades reguladoras como FDA, EMA, DIGEMID y la OMS. La búsqueda sistemática se realizó en las principales bases de datos: Medline vía PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo: la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Clinical and Economic Review (ICER), The Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG por sus siglas en alemán), Base regional de informes de evaluación de tecnologías en salud de las Américas (BRISA) la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda de GPC de las principales sociedades o instituciones especializadas en cáncer colorectal, tales como: The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR), European Society for Medical Oncology (ESMO) y American Society of Clinical Oncology (ASCO). Finalmente, se realizó una búsqueda en la página web de registro de ensayos clínicos (EC) www.clinicaltrials.gov, para identificar EC en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda sistemática de evidencia científica relacionada al uso de panitumumab más FOLFIRI como tratamiento de pacientes adultos con CCR, gen KRAS no mutado, que recibió terapia adyuvante con esquemas de oxaliplatino sin irinotecán y que progresa a metástasis, con ECOG 0-1. La presente sinopsis describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS con o sin meta análisis y estudios primarios). CONCLUSIONES: El presente dictamen preliminar tuvo por objetivo evaluar la mejor evidencia disponible en torno a la eficacia y seguridad de panitumumab más FOLFIRI comparado FOLFIRI solo para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer colorrectal con gen KRAS no mutado (wild type) que recibió terapia adyuvante con esquemas de oxaliplatino sin irinotecán y que progresa a metástasis, con ECOG 0-1. Tras la búsqueda sistemática de la literatura se identificaron cinco GPC (NCCN, NICE, JSCCR, ESMO y SIGN), dos ETS (SMC y NICE) y un ensayo clínico fase II de etiqueta abierta sin grupo de comparación publicado por Köhne et al. 2012. De las cinco GPC evaluadas, solo una recomendó específicamente el esquema de interés, otras dos plantearon recomendaciones generales que incluían al esquemas de interés y las últimas dos, no recomendaron el uso FOLFIRI más panitumumab. La evidencia de soporte utilizadas por las guías que presentaron recomendaciones a favor, fueron distintas y de baja calidad (ensayo clínico fase II o de extrapolaciones de resultados). En línea con ello, el comité de la SMC optó por no recomendar el uso de FOLFIRI más panitumumab, básicamente por falta de evidencia de respaldo. Por otra parte, el comité de NICE, a pesar de reconocer la falta de evidencia, optó por recomendar el esquema de interés, apoyándose en la extrapolación de los resultados de estudios basados en esquemas con FOLFOX y no FOLFIRI. Por otro lado, el ensayo clínico fase II, de etiqueta abierta, sin grupo comparador, mostró una similar SLP y un mayor porcentaje de EA serios (>50% de la población), a la reportada por otros estudios que evaluaron solo FOLFIRI como tratamiento de primera línea en pacientes con CCRm. Y aunque es necesario corroborar estos hallazgos con ECAs fase III que evalúen adecuadamente ambos tratamientos, estos hallazgos parecen mostrar similar eficacia y peor perfil de seguridad para FOLFIRI más panitumumab comparado con FOLFRIRI solo. Tomando en cuenta estos aspectos y que particularmente, que, hasta la fecha, la FDA no ha aprobado el uso de panitumumab en combinación con FOLFIRI como primera línea de tratamiento para pacientes con CCRm, con gen KRAS no mutado. Se concluye que, aunque existe incertidumbre respecto al verdadero balance riego/beneficio del uso de FOLFIRI más panitumumab comparado con FOLFIRI solo en la población de interés para el presente dictamen, las evidencia indirecta mostró mayor riesgo que beneficio sobre el uso de FOLFIRI más panitumumab comparado con el uso de FOLFIRI solo, en la población de interés. Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de FOLFIRI más panitumumab para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer colorrectal con gen KRAS no mutado (wild type) que recibió terapia adyuvante con esquemas de oxaliplatino sin irinotecán y que progresa a metástasis, con ECOG 0-1.
Subject(s)
Humans , Colorectal Neoplasms/drug therapy , Leucovorin , Fluorouracil/therapeutic use , Irinotecan , Panitumumab/therapeutic use , Efficacy , Cost-Benefit Analysis , Drug Therapy, Combination/methodsABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El cáncer de ovario epitelial (COE) representa el 95 % de las neoplasias malignas de ovario y representa la causa de mayor mortalidad por cáncer ginecológico a nivel mundial. Con frecuencia el diagnóstico es tardío, en estadios avanzados de la enfermedad. En este contexto, los pacientes de EsSalud tienen como opción terapéutica, disponible en el Petitorio Farmacológico de EsSalud, la quimioterapia (QT) basada en platino, la cual es administrada tras la cirugía de citorreducción, como terapia adyuvante. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERES: Bevacizumab es un fármaco de origen biológico cuyo mecanismo de acción consiste en la neutralización de factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF, por sus siglas en inglés). Por ello, se ha solicitado al IETSI evaluar la eficacia y seguridad del uso de bevacizumab asociado a la QT basada en platino como terapia adyuvante en los pacientes con COE en estadios clínicos (EC) IIIB y IIIC, luego de cirugía de citorreducción. METODOLOGÍA: Luego de una búsqueda sistemática, se incluyeron cuatro guías de práctica clínica (GPC), elaboradas por European Society for Medical Oncology (ESMO), Japan Society of Gynecologic Oncology (JSGO), Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), y National Comprensive Cancer Network (NCCN) de los Estados Unidos. Además, se incluyeron cuatro evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), elaboradas por National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido, la Pan-Canadian Oncology Drug Review (CADTH-pCODR), Scottish Medicines Consortium (SMC) y por el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL-Chile). Y, por último, dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA), los estudios GOG 0218 e ICON-7. RESULTADOS: Las GPC identificadas coinciden en mencionar que no se ha demostrado que el tratamiento con bevacizumab añadido a QT tenga un efecto benéfico en desenlaces como sobrevida global y calidad de vida. No obstante, éstas no son homogéneas al calificar la calidad de la evidencia utilizada para brindar sus recomendaciones, a pesar que estas se basan en los mismos dos ECA (i.e., GOG 0218 e ICON-7). Por otro lado, todas las GPC coinciden en recomendar como tratamiento estándar de primera línea para el COE avanzando, el tratamiento de QT basada en platino luego de cirugía de citorreducción. Estas recomendaciones fueron fuertes y con evidencia considerada de alta calidad. Con respecto a las ETS incluidas, las ETS de NICE, MINSAL Chile y SMC coinciden en la no aprobación de bevacizumab como tratamiento de primera línea en la población de interés para la pregunta PICO. Esta decisión tomo en consideración que no se encontraran diferencias entre el grupo que recibió bevacizumab más QT versus el que recibió solo QT, en desenlaces de relevancia clínica para el paciente tales como la sobrevida global y calidad de vida. Además, estas agencias evaluadoras, consideraron que, para sus respectivos sistemas de salud, la adición de bevacizumab a QT no era costo-efectiva frente a QT; en algunos casos, inclusive luego de aplicarse un descuento sobre el precio ofertado del medicamento o de evaluarse bajo criterios de droga huérfana o end-of-life-treatment, escenarios que le brinda mayor peso a otras consideraciones adicionales a la evidencia científica. CONCLUSIÓN: En la actualidad los pacientes con cáncer de ovario avanzado tienen como opción terapéutica de primera línea tratamiento luego de una cirugía de citorreducción, QT sistémica basa en platino, la cual se encuentra actualmente disponible en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. La eficacia clínica y la seguridad de bevacizumab asociado a QT basada en platino como tratamiento de primera línea en pacientes con COE en EC IIIB y IIIC, han sido evaluadas indirectamente como parte de análisis exploratorios pre- especificados de dos ECA de fase III, los estudios GOG 0218 e ICON-7. Si bien existen diferencias entre los dos estudios con respecto a la población participante, las dosis administradas, la duración del tratamiento con bevacizumab y los criterios de enmascaramiento; los resultados de ambos estudios coinciden en una ausencia de efecto beneficioso del tratamiento con bevacizumab en términos de sobrevida global y calidad de vida asociada a la salud al ser comparado con QT basada en platino. Por otro lado, ambos presentan resultados de beneficio para los pacientes en función de desenlaces de sobrevida libre de progresión; al respecto de acuerdo con un dictamen previo de IETSI, no es posible considerar los desenlaces en sobrevida libre de progresión como un desenlace subrogado de sobrevida global o calidad de vida al evaluar opciones terapéuticas en pacientes con COE avanzado. Los documentos de GPC consultados que recomiendan el uso de bevacizumab lo hacen basados en sus resultados de sobrevida libre de progresión; y mantienen posiciones variables respecto al grado de fuerza asignado. Con respecto a los documentos de ETS, las ETS de NICE, SMC y MINSAL - Chile y SMC no aprueban su uso en la población de interés, indicando que los resultados en sobrevida global y calidad de vida no han demostrado efectos beneficiosos y que los beneficios en sobrevida libre de progresión son tangenciales; así mismo, indican que bevacizumab no resulta ser costo efectivo para sus respectivos sistemas de salud al compararlo con QT basada en platino. En este sentido la intervención con bevacizumab asociado a QT basada en platino no habría demostrado ser más efectiva que el tratamiento con quimioterapia basada en platino únicamente, el cual es el tratamiento disponible en EsSalud. Respecto a la seguridad de bevacizumab asociado a QT basada en platino, en base a la evidencia disponible en los ECA GOG 0218 e ICON-7 se concluye que es probable que su combinación incremente la incidencia de EAS asociados al tratamiento en comparación únicamente QT basada en platino. Por cuanto la relación riesgo beneficio en la población de interés de la pregunta PICO debe ser evaluado adecuadamente antes de implementar ese esquema de tratamiento. Bevacizumab es un medicamento de alto costo que no cuenta con evidencia que ofrezca beneficio en desenlaces clínicos relevantes para el paciente. De este modo, se evidencia un alto grado de incertidumbre en relación al balance riesgo/beneficio del tratamiento con vedolizumab, puesto que la evidencia científica disponible no ofrece resultados que permitan identificar una ganancia neta con bevacizumab añadido a QT basada en platino en nuestra población de interés y se muestra como una tecnología sanitaria con un perfil de costo-oportunidad poco favorable para nuestro sistema de salud. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI no aprueba el uso de bevacizumab asociado a QT basada en platino como tratamiento de primera línea de pacientes con COE en EC IIIB y IIIC, luego de cirugía de citorreducción.
Subject(s)
Humans , Drug Therapy, Combination , Bevacizumab/therapeutic use , Carcinoma, Ovarian Epithelial/drug therapy , Technology Assessment, Biomedical , Cost Efficiency AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de cetuximab asociado a FOLFOX en comparación con únicamente FOLFOX, en pacientes adultos con cáncer de colon metastásico e irresecable, con tumor primario de localización izquierda y genes KRAS/NRAS no mutados, sin tratamiento previo. El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más frecuente y el segundo cáncer más mortal en todo el mundo, representado alrededor de 10.2 % de la totalidad de diagnósticos de cáncer y 9.2 % de la totalidad de muertes debido a cáncer, con una tendencia ascendente en su incidencia acumulada y mortalidad. A menudo la enfermedad se diagnostica tardíamente cuando se ha propagado a distancia y no es quirúrgicamente resecable. En este contexto, los pacientes tienen como opción terapéutica de primera línea a la quimioterapia a base de FOLFOX (ácido folínico, fluoracilo y oxaliplatino), FOLFIRI (ácido folínico, fluoracilo e irinotecan), FOLFIRINOX (ácido folínico, fluoracilo, irinotecán y oxaliplatino) o XELOX (capecitabina y oxaliplatino); todos los cuales se encuentran disponibles en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Cetuximab. El fármaco cetuximab (Erbitux® - Merck Peruana S.A) es un anticuerpo monoclonal IgG1 quimérico recombinante producido en una línea celular de mamíferos (Sp2/0). Se une al EGFR e inhibe competitivamente la unión entre el factor de crecimiento epidérmico y otros ligandos. La unión de cetuximab al EGFR resulta en la inhibición del crecimiento celular y la inducción de apoptosis. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura, de la cual se obtuvo cinco guías de práctica clínica (GPC), tres evaluaciones de tecnologías sanitaria (ETS) y un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de fase III, el estudio TAILOR, que responde directamente a la pregunta PICO del presente dictamen en base a los resultados de un análisis post hoc exploratorio (subgrupo de pacientes con tumores primarios de localización izquierda). RESULTADOS: En los documentos de GPC consultados, fue común la ausencia de recomendaciones específicas del tratamiento del CCRm respecto a la localización izquierda o derecha del tumor primario. Las GPC elaboradas por National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR), el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y la European Society for Medical Oncology (ESMO) recomendaron el uso de cetuximab más FOLFOX en pacientes con CCRm e irresecable y genes KRAS/NRAS no mutados, no tratados previamente, independientemente de la localización del tumor primario. Sin embargo, la guía de la National Comprensive Cancer Network (NCCN) limitó su uso a la presencia de tumores primarios de localización izquierda. Esta recomendación se basó en los resultados del estudio TAILOR, que fue evaluado en el presente dictamen. Por otro lado, con excepción de la guía de la JSCCR, las guías evaluadas en el presente dictamen también recomendaron el esquema FOLFOX sin la adición de cetuximab como una alternativa de tratamiento para nuestra población de interés, con un nivel de evidencia o categoría de recomendación similar o superior que la valorada para cetuximab más FOLFOX. CONCLUSIONES: El presente documento tuvo como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de cetuximab más FOLFOX vs solo FOLFOX, en pacientes adultos con cáncer de colon metastásico e irresecable, tumor primario de localización izquierda y genes KRAS/NRAS no mutados, sin tratamiento previo. Nuestra revisión de la evidencia disponible hasta marzo del 2019, permitió identificar al estudio TAILOR, como la principal fuente de información para la evaluación de los efectos de cetuximab más FOLFOX en la población de interés. El estudio TAILOR es un ECA de fase III, multicéntrico y de etiqueta abierta, que evaluó el uso cetuximab más FOLFOX-4 comparado con solo FOLFOX-4, para el tratamiento de primera línea en pacientes adultos con CCRm e irresecable y genes KRAS/NRAS no mutados. Como parte de un análisis post hoc exploratorio, el estudio evaluó la SG en el subgrupo de pacientes con tumores primarios de localización izquierda, que es nuestra población de interés. En este subgrupo de pacientes, se reportan diferencias estadísticamente significativas en la SG a favor del uso de cetuximab más FOLFOX-4 en comparación con el uso de solo FOLFOX-4. Sin embargo, la prueba de interacción estadística, no identificó a la presencia de tumores primarios de localización izquierda como una variable que modifique el efecto de cetuximab más FOLFOX en la población general del estudio; por lo que el reporte de resultados según la ubicación del tumor primario solo tuvo un carácter exploratorio y no debería considerarse como evidencia concluyente en la evaluación de la eficacia de la tecnología de interés. Asimismo, es importante resaltar que los análisis de subgrupos no preespecificados aumentan la probabilidad de detectar diferencias estadísticamente significativas cuando en realidad no las hay, esto debido a errores aleatorios que surgen de las múltiples comparaciones exploratorias. En ese sentido, se debe dejar en claro que, los análisis de subgrupos post hoc, solo son útiles para generar hipótesis que deben ser evaluadas en futuros ECA correctamente diseñados. Otras limitaciones que afectaron la validez del estudio TAILOR fueron las siguientes: i) el evaluar solo pacientes de ciudadanía china, lo que limita la extrapolación de sus hallazgos a otras poblaciones; y ii) el diseño fue de etiqueta abierta, lo que incrementa el riesgo de sesgo de detección (por parte del investigador) y/o desempeño (por parte del paciente) y que puede afectar los hallazgos del estudio. Con respecto a la evaluación de la seguridad, el estudio TAILOR reportó una mayor incidencia de EA serios y EA de grado 3 o superior, y una mayor discontinuación de la quimioterapia debido a EA con cetuximab más FOLFOX comparado con solo FOLFOX. En ese sentido, existe una gran preocupación en lo que respecta la seguridad de cetuximab añadido a FOLFOX lo que, sumado a la incertidumbre sobre el beneficio clínico que aporta este régimen, no permite identificar una ganancia neta en el balance riesgo beneficio con el uso de cetuximab más FOLFOX en comparación con solo FOLFOX, en la población de interés de la pregunta PICO. Durante la elaboración de este dictamen preliminar, no se encontró evidencia sobre la calidad de vida de los pacientes que recibieron cetuximab asociado a FOLFOX como tratamiento de primera línea en la población de interés. Cabe mencionar que cetuximab es una tecnología sanitaria de alto costo, cuya implementación supondría un incremento en los costos anuales de aproximadamente S/. 290,296.00 por paciente (considerando solo la adquisición del medicamento), la cual, en base a la incertidumbre en relación al beneficio neto ganado con esta tecnología, no es posible sustentar técnicamente como una inversión costo-oportuna para un sistema de salud público, como es el caso de EsSalud. Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de cetuximab añadido a FOLFOX como tratamiento de primera línea de pacientes adultos con cáncer de colon metastásico e irresecable, tumor primario de localización izquierda y genes KRAS/NRAS no mutados.
Subject(s)
Humans , Adult , Leucovorin/administration & dosage , Colonic Neoplasms/drug therapy , Cetuximab/therapeutic use , Fluorouracil/administration & dosage , Oxaliplatin/administration & dosage , Neoplasm Metastasis , Technology Assessment, Biomedical , Cost Efficiency Analysis , Drug Therapy, CombinationABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El cáncer de cuello uterino, también llamado cáncer cervical o cáncer de cérvix, se origina en las células que recubren al cuello uterino, la parte más baja del útero. Así, existen principalmente dos tipos de neoplasias de cuello uterino, el adenocarcinoma y el carcinoma de células escamosas, siendo este último el tipo de cáncer de cuello uterino más frecuente, representando aproximadamente el 80 - 90 % de todos los casos de cáncer de cérvix. A nivel mundial, el cáncer de cuello uterino es el cuarto tipo de cáncer más común en mujeres. En el 2012, el GLOBOCAN estimó un aproximado de 528,000 nuevos casos a nivel mundial, dentro de los cuales 445,000 se encontraban en las regiones menos desarrolladas. Asimismo, el 87 % del total de las muertes por cáncer de cuello uterino se dieron en países menos desarrollados. Perú se encontró dentro de los países con mayor incidencia (más de 30.2 casos cada 100,000 habitantes, tasa estandarizada por edad)(Ferlay J 2013). Adicionalmente, en el 2012, se estimó que aproximadamente al año en el país se diagnosticaban 4,636 nuevos casos de cáncer cervical, posicionándolo como la primera causa de cáncer en mujeres peruanas. El tratamiento estándar para los pacientes con cáncer de cuello uterino metastásico o recurrente es la quimioterapia a base de platino o topotecán. En la actualidad, el Petitorio Farmacológico de EsSalud cuenta con el esquema de quimioterapia a base de platino. Sin embargo, existen pacientes con enfermedad metastásica, la cual progresa a pesar de haber recibido quimioterapia de primera línea estándar. Así, surge la necesidad de evaluar alternativas que podrían ser de beneficio para el paciente. Con lo cual, el objetivo del presente dictamen es evaluar la eficacia y seguridad del uso de bevacizumab para el tratamiento de cáncer de cuello uterino metastásico, en pacientes que han progresado a primera línea de quimioterapia. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del uso de bevacizumab en combinación con quimioterapia para el tratamiento de cáncer de cuello uterino metastásico, en pacientes que han progresado a primera línea de quimioterapia. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE) y National Library of Medicine (PubmedMedline). Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual del listado de referencias bibliográficas de los estudios seleccionados a fin de identificar otros estudios que pudieran ser útiles para la presente evaluación. Por otro lado, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como la Cochrane Group, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Health care Research and Quality (AHRQ), The Scottish Medicines Consortium (SMC), y The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Esta búsqueda se completó revisando publicaciones de grupos dedicados a la educación, investigación y mejora de la práctica clínica oncológica y hematológica dentro de América y Europa, como The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), The American Society of Clinical Oncology (ASCO) y The European Society of Medical Oncology (ESMO), y The American Society of Hematology (ASH). Por último, se completó la búsqueda ingresando a la página web www.clinicaltrials.gov, para así poder identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún, y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: Toda la evidencia identificada recae en los resultados del ensayo GOG-240 publicado por Tewari et al., 2014 y 2017. El cual es un ensayo fase III, de etiqueta abierta, donde se compara bevacizumab más quimioterapia en comparación con quimioterapia sola como primera línea de tratamiento para enfermedad metastásica, con un diseño factorial de 2x2 que presenta serias limitaciones, tales como la falta de corrección del nivel de significancia al hacer un segundo análisis interino no pre-especificado, y la falta de poder para evaluar los diferentes regímenes de quimioterapia con o sin la presencia de bevacizumab. Adicional a ello, los resultados de sobrevida global, y sobrevida libre de progresión son bastante marginales, lo cual cobra mayor relevancia para la sobrevida libre de progresión al ser un ensayo de etiqueta abierta sujeto a mayor riesgo de sesgo. Esto, y el hecho de no haber un nivel de significancia corregido previamente especificado, no permite proclamar si los resultados respecto a la sobrevida global son estadísticamente significativos. Adicionalmente, el análisis por tipo de quimioterapia no alcanza la significancia estadística. Es de notar que estos resultados son en primera línea de tratamiento y no existe a la fecha evidencia en torno al uso de bevacizumab más quimioterapia para segunda línea de tratamiento. Por otro lado, no se observan diferencias en la calidad de vida, presentando una frecuencia mayor de eventos neurotóxicos para los pacientes que recibieron bevacizumab, así como un perfil de eventos diferenciado entre ambos grupos, donde se observa una mayor frecuencia de eventos adversos para el grupo de bevacizumab, siendo estadísticamente significativas para hipertensión de grado de severidad 2 o más, (25 % versus 2 %, valor p<0.001), para los eventos de fistulas gastrointestinales o genitourinarias de grado de severidad 3 o más (6 % versus O %, valor p= 0.002), y para los eventos trombolíticos de grado 3 o más (8 % versus 1 %, valor p= 0.001). Así, no queda claro el balance riesgo-beneficio con respecto a adicionar bevacizumab a algún régimen de quimioterapia, ya sea basado en platino o no. Por último, las guías de práctica clínica internacionales mencionan que, si bien no existe una segunda línea de tratamiento bien establecida para las pacientes con cáncer de cuello uterino metastásico o recurrente, existen alternativas de quimioterapia en monoterapia adicionales, las cuales se encuentran actualmente en la institución, como por ejemplo gemcitabina, fluorouracilo, docetaxel, entre otras. CONCLUSIONES: A la fecha no se ha entrado evidencia directa para la PICO de interés del presente dictamen. Toda la evidencia identificada recae en los resultados del ensayo GOG-240 publicado por Tewari et al., 2014 y 2017. El cual es un ensayo fase III, de etiqueta abierta con un diseño factorial de 2x2, que excluyó a pacientes que habían recibido una primera línea de tratamiento con quimioterapia en el contexto de enfermedad metastásica. Asimismo, este ensayo presenta serias limitaciones, tales como la falta de corrección del nivel de significancia al hacer un segundo análisis interino no pre-especificado, y la falta de poder para evaluar los diferentes regímenes de quimioterapia con o sin la presencia de bevacizumab. Adicional a ellos, los resultados de sobrevida global, y sobrevida libre de progresión son bastante marginales, lo cual cobra mayor relevancia para la SLP al ser un ensayo de etiqueta abierta sujeto a mayor riesgo de sesgo y no haber un nivel de significancia corregido previamente especificado, que permita determinar si los resultados de la SG son estadísticamente significativos. Además, el análisis por tipo de quimioterapia no alcanza la significancia estadística. Adicional a ello, no se observan diferencias en la calidad de vida, presentando una frecuencia mayor de eventos neurotóxicos para los pacientes que recibieron bevacizumab así como un perfil de eventos diferenciado, donde existe una mayor frecuencia de eventos adversos para el grupo de bevacizumab, siendo estadísticamente significativas para hipertensión de grado de severidad 2 o más (25 % versus 2 %, valor p<0.001), para los eventos de fistulas gastrointestinales o genitourinarias de grado de severidad tres o más (6 % versus O %, valor p= 0.002), y para los eventos trombolíticos de grado tres o más (8 % versus 1 %, valor p= 0.001). Así, no queda claro la razón riesgo-beneficio con respecto a adicionar bevacizumab a algún régimen de quimioterapia, ya sea o no basada en platino. Es necesario tener en cuenta que al ser evidencia indirecta para nuestra población de interés, su extrapolación debe realizarse con cautela, ya que, lo que se observa en pacientes tratados por primera vez podría no observarse en pacientes cuya enfermedad ya ha progresado a una primera línea de tratamiento. Por último, las guías de práctica clínica internacionales mencionan que, si bien no existe una segunda línea de tratamiento bien establecida para estos pacientes, existen alternativas de quimioterapia adicionales, las cuales se encuentran actualmente en la institución, como por ejemplo gemcitabina, fluorouracilo, y docetaxel entre otras. Por todo lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias-IETSI no aprueba el uso de bevacizumab para el tratamiento de cáncer de cuello uterino metastásico, en pacientes que han progresado a primera línea de quimioterapia.
Subject(s)
Humans , Bevacizumab/therapeutic use , Neoplasm Metastasis , Uterine Cervical Neoplasms/drug therapy , Cost-Benefit Analysis , Drug Therapy, Combination , Technology Assessment, BiomedicalABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad del uso de ibrutinib para el tratamiento de LLC/LLP, en paciente adulto mayor frágil, no tributario a quimioinmunoterapia. La epidemiología y generalidades de la leucemia linfática crónica(LLC)/linfoma linfocítico de células pequeñas (LLP), se describe a detalle en el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N.° 058-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2017. Brevemente, en el Perú no existe data publicada con respecto a la frecuencia de esta enfermedad. No obstante, existen reportes locales donde se menciona una baja proporción de casos. Por otro lado, la edad promedio al momento de diagnóstico de esta neoplasia es de 70 años con una sobrevida global a los cinco años cercana al 80 %, la cual se ve disminuida en pacientes mayores de 75 años. TECNOLOGIA SANITARIA DE INTERÉS: Se describe a detalle el mecanismo de acción de ibrutinib. Brevemente, este es una molécula pequeña, inhibidor de la tirosina quinasa de Bruton (BTK), que se une de manera irreversible al residuo 481 de la BTK, así como a otros dominios que contienen un residuo de cisteína análogo. Así, este inhibe la proliferación de los linfocitos B acelerando la muerte de las células neoplásicas. Ibrutinib fue elaborado, patentado y comercializado originalmente por Pharmacyclics Inc y luego por el laboratorio Janssen de Johnson & Johnson, como Imbruvica®. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del uso de ibrutinib para el tratamiento de LLC/LLP, en paciente adulto mayor frágil, no tributario a quimioinmunoterapia. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE) y National Library of Medicine (Pubmed-Medline). Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual del listado de referencias bibliográficas de los estudios seleccionados a fin de identificar otros estudios que pudieran ser útiles para la presente evaluación. Por otro lado, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como la Cochrane Group, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Health care Research and Quality (AHRQ), The Scottish Medicines Consortium (SMC), y The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Esta búsqueda se complementó revisando publicaciones de grupos dedicados a la educación, investigación y mejora de la práctica clínica oncológica y hematológica dentro de América y Europa, como The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), The American Society of Clinical Oncology (ASCO) y The European Society of Medical Oncology (ESMO), y The American Society of Hematology (ASH). Por último, se completó la búsqueda ingresando a la página web www.clinicaltrials.gov, para así poder identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún, y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: En la actualidad dentro de la institución no se realiza una prueba para diferenciar a los pacientes que presentan o no la mutación TP53 o deleción 17p, con lo cual el tratamiento brindando a los pacientes no es diferenciando según el estado de mutación. No obstante, la evidencia científica es presentada diferenciando la presencia o ausencia de la mutación TP53 o deleción 17p. Es por ello que la población de la pregunta PICO del presente dictamen incluyó a toda la población en general, incluyendo pacientes con presencia o ausencia de la mutación TP53 o deleción 17p. Con ello, se consideró toda la evidencia disponible para los pacientes con LLC/LLP en primera línea no tributarios a quimioinmunoterapia. Luego de una búsqueda sistemática y revisión de la evidencia en torno al uso de ibrutinib para LLC/LLP, se encontró que el objetivo del ensayo RESONATE-2 es el que se ajusta de manera más precisa con la pregunta PICO de interés del presente dictamen, es de notar que solo se incluyen a pacientes sin la mutación TP53 o la deleción 17p. Asimismo, el RESONATE-2 es parte de la evidencia utilizada tanto en las guías de práctica clínica, como en una de las ETS incluidas en el presente documento. Así en dicho ensayo no se pudo estimar las medianas de sobrevida global (SG) en el tiempo de duración del estudio. Si bien se observa que sí hubo una diferencia estadísticamente significativa en relación al hazard ratio (HR) de sobrevida libre de progresión (SLP) y SG, favoreciendo a ibrutinib, existen limitaciones importantes en relación a ambas medidas y desenlaces, tal como se describe de manera extensa en la discusión, con lo cual no se puede concluir que exista un beneficio en el uso de ibrutinib en relación a su perfil de eficacia. Adicionalmente, no existe un artículo donde se presente de manera detallada la evaluación y resultados del análisis de calidad de vida. Así, no ha sido posible hacer una valoración de la calidad y solidez de estos, más aún cuando se trata de un ensayo de etiqueta abierta donde existe un mayor riesgo de sesgo de resultados subjetivos, tal como lo es la calidad de vida. Por último, en el tiempo de seguimiento del ensayo se observó el doble de eventos adversos serios en el grupo de ibrutinib en comparación a clorambucil. CONCLUSIÓN: El Instituto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias-IETSI no aprueba el uso ibrutinib para el tratamiento de leucemia linfática crónica (LLC)/linfoma linfocítico de células pequeñas (LLP), en paciente adulto mayor frágil, no tributario a quimioinmunoterapia.
Subject(s)
Humans , Protein-Tyrosine Kinases/antagonists & inhibitors , Leukemia/drug therapy , Cyclophosphamide/adverse effects , Drug Therapy, Combination/adverse effects , Rituximab/adverse effects , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad del uso de bevacizumab en combinación con quimioterapia FOLFIRI como tratamiento de segunda línea para pacientes de segunda línea para pacientes para pacientes con diagnóstico de cáncer colorrectal metastásico. Aspectos Generales: El cáncer colorrectal es uno de los cánceres más frecuentes a nivel mundial. Anualmente se reportan más de 1.361 millones de nuevos casos y 694.000 muertes por cáncer colorrectal constituyéndose en la tercera cuasa más frecuente de cáncer y en la cuarta causa de muerte a nivel mundial. Aproximadamente, uns 20-55% de los pacientes con cácner colorrectal presentan enfermedad metastásica al momento del diagnóstico, mientras que u 50-60% de los pacientes diagnosticados en estadios tempranos, pese a ser tratados quirúrgicamente igual desarrollarán metástasis, mayormente de localización hepática. Debido a ello, el prognóstico de los pacientes con cáncer colorrectal metastásico o recurrente en general es pobre, asociándose a una sobrevida global a los 5 años del 50%.Tecnología Sanitaria de Interés: Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal específico contra el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) por sus siglas en inglés) humano. Al ligarse al VEGF, específicamente al VEGFp-A, actúa como una citoquina antiangiogénica previendo su interacción con los receptores del VEGFE-1 and VEGFR-2), mediando la inhibición del crecimiento y mantenimiento de los vasos sanguíneos de una variedad de células tumorales. METODOLOGIA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de bevacizumab en combinación con esquema de quimioterapia FOLFIRI como tratamiento de esegunda línea para pacientes con cáncer colorrectal metastásico. Las seguientes fuentes han sido revisadas y consultadas con la intención de buscar la mejor evidencia disponible que directamente responda a la pregunta PICO de esta evaluación. METODOLOGÍA: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la busqueda bibliográfica y de evidencia cientifica hasta diciembre 2016 para el sustento de uso de bevacizumab en combinación con el esquema de quimioterapia FOLFIRI como tratamiento de segunda línea para pacientes con diagnóstico de cáncer colocrrectal metastásico que hubieran recibido previamente quimioterapia a base de oxaliplatino. Se presenta la evidencia disponible según el tipo de publicación priorizada en los criterios de inclusión. CONCLUSIONES: El presente dictamen se evaluó la evidencia científica publicada hasta diciembre de 2016 en relación al uso de bevacizumab en combinación con quimioterapia FOLFIRI como una alternativa de tratamiento de segunda línea más eficaz y segura que la quimioterapia FOLFIRI, en pacientes con cácner colocrrectal metastásico que han progresado a quimioterapia a base de oxaliplatino. La mejor evidencia disponible a la fecha no permite evaluar el uso de bevacizumab más quimioterapia FOLFIRI, en comparación a quimioterapia FOLFIRI sin bevacizumab en pacientes que han progresado a regímenes de quimioterapia a base de oxaliplatino sin bevacizumab. Adicionalmente, en el Petitorio Farmacológico de EsSalud existen otras alternativas de tratamiento quimioterapéutico disponibles para pacientes que han progresado a regímenes a base de oxaliplatino, tales como irinotecán y FOLFIRI, las cuales también son considerados opciones de tratamiento de segunda línea en las GPC internacionales. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) no aprueba el uso de bevacizumab en combinación en quimioterapia FOLFIRI para el tratamiento de cáncer colorrectal metastásico en pacientes que han progresado a quimioterapia a base de oxaliplatino.
Subject(s)
Humans , Bevacizumab/administration & dosage , Colorectal Neoplasms/drug therapy , Fluorouracil/administration & dosage , Leucovorin/administration & dosage , Neoplasm Metastasis , Drug Therapy, Combination , Peru , Technology Assessment, Biomedical , Treatment OutcomeABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente informe expone la evaluación de tecnología sobre la eficacia y seguridad de mifamurtida, para el tratamiento de pacientes con osteosarcoma (OS) osteoblástico no metastásico sin tratamiento sistémico previo, en el contexto de neoadyuvancia com quimioterapia MAPI (metotrexato, doxorrubicina, cisplatino e ifosfamida). El osteosarcoma (OS) es un tumor maligno primario del esqueleto y la neoplasia primaria más común del hueso en niños y adultos jóvenes. Representa aproximadamente el 20% de todos los tumores óseos primarios malignos y el 0.2% de todos los tumores malignos. Su curva de distribución en cuanto a la edad es bimodal, con un primer pico en la adolescencia y otro después de los 65 años. La adición de quimioterapia agresiva adyuvante o neoadyuvante a la cirugía há mejorado considerablemente el pronóstico de los pacientes con enfermedad localizada, incrementando la tasa de curación de pacientes con OS en las extremidades y sin enfermedad metastásica evidente de 10-15% a 50-70%. OBJETIVO: El presente dictamen preliminar expone la evaluación de la tecnología sanitaria de la eficacia y seguridad de mifamurtida, para el tratamiento de pacientes com osteosarcoma (OS) osteoblástico no metastásico sin tratamiento sistémico previo, en el contexto de neoadyuvancia con quimioterapia MAPI (metotrexato, doxorrubicina, cisplatino e ifosfamida). TECNOLOGIA SANITARIA DE INTERES: La mifamurtida (Mepact, Takeda) es un compuesto químico biológicamente activo con actividad inmunomoduladora, clasificándose como un adyuvante biológico y perteneciente al grupo farmacoterapéutico de los inmunoestimulantes (36,37) . El compuesto es un derivado totalmente sintético del muramil dipéptido (MDP), el estimulante inmunológico natural más pequeño de las paredes celulares de micobacterias (37) . Al igual que la MDP, la mifamurtida es reconocida por el receptor de reconocimiento de patrones NOD2, localizado en varios tipos de glóbulos blancos, principalmente monocitos y macrófagos. De tal manera, mifamurtida simula una infección bacteriana, resultando en una activación de los macrófagos y un incremento en la producción de TNF-alfa, interleuquina 1, 6, 8 y 12, y moléculas de adhesión (e.g., ICAM-1 y LFA-1). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del uso de mifamurtida para el tratamiento de pacientes con osteosarcoma osteoblástico no metastásico sin tratamiento sistémico previo, en el contexto de neoadyuvancia con quimioterapia MAPI (metotrexato, doxorrubicina, cisplatino e ifosfamida). La búsqueda se realizó utilizando las bases de datos: National Library of Medicine (PubMed, 09/2017), Web of Science (WoS, 09/2017), y Centre for Reviews and Dissemination (CRD, 09/2017). Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como The Cochrane Library (09/2017), The National Institute of Health and Care Excellence (NICE, 08/2017) del Reino Unido, The National Guidelines of Clearinghouse (NGC, 08/2017) de los Estados Unidos, The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN, 08/2017) de Escocia, Australian Clinical Practice Guidelines (08/2017), The Royal Children's Hospital Melbourne Practice Guidelines de Australia (08/2017), CMA Infobase de la Canadian Medical Association (08/2017), American College of Physicians Clinical Practice Guidelines and Recommendations (08/2017) de los Estados Unidos, Guidelines International Network (GIN, 08/2017), New Zealand Guidelines Group (NZGG, 08/2017) de Nueva Zelanda, Guía Salud de España (08/2017, 08/2017), y el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) de México. Esta búsqueda se completo revisando publicaciones de grupos dedicados a la educación, investigación y mejora de la práctica clínica oncológica dentro de América y Europa, como The National Comprehensive Cancer Network (NCCN, 09/2017) de los Estados Unidos, y The European Society for Medical Oncology (ESMO, 08/2017). Por último, se completó la búsqueda ingresando a la página web www.clinicaltrials.gov, para así poder identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún, y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica y de evidencia científica hasta setiembre de 2017 relacionada al uso de mifamurtida en el tratamiento de pacientes con osteosarcoma (OS) osteoblástico no metastásico sin tratamiento sistémico previo, en el contexto de neoadyuvancia con quimioterapia MAPI (metotrexato, doxorrubicina, cisplatino e ifosfamida). Según las guías consultadas para pacientes con OS no metastásico resecable, referentes al uso de mifamurtida como parte del régimen quimioterapéutico MAPI neoadyuvante (pre-operatorio), no existen recomendaciones generales, unicamente algunas hacen mención al uso de mifamurtida en un contexto de adyuvancia (post-operatorio). El único ensayo clínico que evalúa el uso de mifamurtida dentro del régimen quimioterapéutico MAPI, lo hace en un contexto adyuvante, el cual reporta que no hubo una mejora estadísticamente significativa en relación a la sobreviva libre de eventos (HR 0.78, IC 95%: 0.54 1.2; p=0.22). Por otro lado, si bien se observó una aparente mejora en relación a la sobrevida global (HR 0.71; IC 95%, 0.52 0.96, valor p no reportado), es de notar que el límite superior del intervalo de confianza es marginal con respecto al valor nulo de no significancia estadística y que el valor p no ha sido reportado. Asimismo, estos resultados son invalidados por i) interacción observada entre mifamurtida y quimioterapia, afectando el análisis marginal del ensayo, ii) falta de poder estadístico para comparar individualmente los cuatro regímenes quimioterapéuticos evaluados, y iii) aparente falta de poder estadístico para evaluar el efecto de mifamurtida a los regímenes quimioterapéuticos sobre la sobrevida global. Actualmente, no se ha identificado ningún estudio publicado o en proceso dirigido a evaluar los efectos de la mifamurtida neoadyuvante en población con diagnóstico de OS no metastásico. Por lo tanto, no existe evidencia respecto a la eficacia y seguridad de mifamurtida en un contexto pre-operatorio. Se requiere de un ensayo clínico que evalúe la administración de mifamurtida, prévio a la resección del tumor, en la población de interés del presente dictamen. CONCLUSIÓN: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI no aprueba el uso de mifamurtida para el manejo de los pacientes com diagnóstico de osteosarcoma (OS) osteoblástico no metastásico sin tratamento sistémico en el contexto de neoadyuvancia con quimioterapia MAPI.
Subject(s)
Humans , Doxorubicin/therapeutic use , Acetylmuramyl-Alanyl-Isoglutamine/analogs & derivatives , Acetylmuramyl-Alanyl-Isoglutamine/therapeutic use , Cisplatin/therapeutic use , Ifosfamide/therapeutic use , Antimetabolites/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Osteosarcoma/drug therapy , Cost-Benefit Analysis , Drug Therapy, CombinationABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de pomalidomida en el tratamiento de mieloma múltiple. El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia hematológica cuya característica principal es la proliferación de las células plasmáticas que producen inmunoglobulinas monoclonales. La acumulación de estas células en la médula ósea produce destrucción ósea masiva, la cual se manifiesta en dolor óseo, osteopenia, lesiones osteolíticas y/o fracturas patológicas. El Petitorio Farmacológico de EsSalud cuenta con bortezomib y lenalidomida, los cuales se utilizan en combinaciones, por lo general con dexametasona y ciclofosfamida para el tratamiento de MM, tanto para tratamiento inicial como para pacientes previamente tratados. Sin embargo, existe una proporción de pacientes que presentan enfermedad activa a pesar de haber agotado las opciones disponibles en el petitorio, por lo que surge la necesidad de evaluar nuevas alternativas que pudieran ser de beneficio para este grupo de pacientes. El porcentaje de casos con MM con falla a tratamiento con bortezomib y lenalidomida no se encuentra disponible en nuestro medio. De acuerdo a la historia natural de la enfermedad, eventualmente la mayoría de los pacientes tratados presenta recaídas. TECNOLOGIA SANITARIA DE INTERÉS: Pomalidomida es un análogo estructural de talidomida y lenalidomida con un grupo amino y un grupo carbonilo adicionales en el anillo ftaloil. La actividad anti-tumoral de pomalidomida se basa en un efecto anti-proliferativo y pro-apoptótico sobre las células plasmáticas, a través de la modulación de la angiogénesis y la inflamación. El mecanismo exacto aún es desconocido; sin embargo, los estudios sugieren que pomalidomida induce la degradación del proteosoma mediada por factores de transcripción en las células T. METODOLOGIA: Se llevó a cabo una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de pomalidomida en el tratamiento de mieloma múltiple en las bases de datos de PubMed, TRIPDATABASE y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de evaluaciones de tecnologías y guías de práctica clínica en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud en general como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Instituto de Evaluación de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud (IETS); y especializados en hematología como American Society of Hematology (ASH), International Society of Hematology (ISH), Europan Hematology Association (EHA), European Society for Medical Oncology (ESMO), American Society of Clinical Oncology (ASCO). RESULTADOS: A la fecha (octubre 2017) se han publicado los resultados de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de fase III, multicéntrico, de etiqueta abierta que evalúa la eficacia y seguridad del uso de pomalidomida en pacientes con MM cuya enfermedad ha progresado a pesar de tratamiento con lenalidomida y bortezomib (MM-003). Dichos resultados han sido publicados en dos artículos, los cuales han sido considerados dentro del presente dictamen. Adicionalmente, se cuenta con evidencia de tres guías de práctica clínica (GPC) de European Society for Medical Oncology (ESMO), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y National Institute for Health and Care Excellence (NICE), y una evaluación de tecnología sanitaria (ETS) de NICE. Las GPC de ESMO y NCCN muestran recomendaciones homogéneas en relación al uso de pomalidomida en pacientes con MM. Ambas guías recomiendan pomalidomida en combinación con dexametasona en bajas dosis como una alternativa de tratamiento en pacientes con MM previamente tratados. En el caso de ESMO, se especifica que la recomendación es para pacientes que han recaído dos o más veces, en línea con la evidencia utilizada en ambas GPC, correspondiente al ECA fase III MM-003. A pesar de la recomendación favorable, cabe menciona que la evidencia empleada para respaldar la recomendación (i.e. ensayo MM-003) muestra tan solo una diferencia marginal entre pomalidomida en combinación con dexametasona en bajas dosis y dexametasona en altas dosis; y una mayor frecuencia de eventos adversos asociados al uso de pomalidomida. La GPC de NICE se encuentra desactualizada, por lo que la posición actual de dicha entidad corresponde a la de su última ETS publicada en el 2017. La ETS de NICE del 2017 recomienda el uso de pomalidomida en combinación con dexametasona en bajas dosis como una alternativa de tratamiento en pacientes adultos con mieloma múltiple que han recaído tres o más veces, y que han sido tratados previamente con lenalidomida y bortezomib. Dicha recomendación se encuentra sujeta a un acuerdo con la compañía comercializadora en el que ésta se compromete a ofrecer el medicamento al sistema de salud inglés con un descuento que se mantiene confidencial, de manera que el tratamiento resulta costo-efectivo. La evidencia empleada por los elaboradores de la ETS corresponde al ECA de fase III MM-003, el cual como se mencionó muestra un beneficio marginal del uso de pomalidomida relativo a dexametasona en altas dosis. El ensayo MM-003 muestra un efecto modesto y marginal del uso de pomalidomida más dexametasona en bajas dosis sobre la SLP y la SG, en comparación con altas dosis de dexametasona. Esto, en conjunto con las diferencias en el perfil de seguridad que muestran una mayor frecuencia de la mayoría de eventos adversos en el grupo que recibió pomalidomida, en comparación con dexametasona en altas dosis, indican que el balance riesgo-beneficio es incierto para pomalidomida en MM. El tratamiento semestral con pomalidomida tiene un costo de alrededor de 240,000 soles, el uso de dicho fármaco tiene un alto impacto presupuestario, lo cual se traduce en un perfil de costo-oportunidad poco favorable para el sistema de salud. Esto es así ya que, dado que los recursos son limitados, la inversión de recursos en esta tecnología, en ausencia de un claro beneficio en cuanto a los desenlaces de alta relevancia clínica desde la perspectiva del paciente, significaría que la institución deje de invertir en otras tecnologías costo-efectivas para la población. Por lo mencionado, el presente dictamen preliminar concluye que no se cuenta con argumentos técnicos que respalden el uso de pomalidomida en combinación con dexametasona en bajas dosis para el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple. CONCLUSIÓN: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI no aprueba el uso de pomalidomida en pacientes con MM que han fallado a tratamiento con bortezomib y lenalidomida.
Subject(s)
Humans , Thalidomide/analogs & derivatives , Dexamethasone/therapeutic use , Immunologic Factors/therapeutic use , Multiple Myeloma/drug therapy , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit Analysis , Drug Therapy, CombinationABSTRACT
INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de Bortezomib para su uso en pacientes con mieloma múltiple recidivante y/o refractario a uno o más tratamientos previos. Como antecedente relevante, existe un dictamen emitido por IETSI-ESSALUD sobre el uso de Bortezomib como primera línea de tratamiento en pacientes con mieloma múltiple. Generalidades: El mieloma múltiple es una neoplasia hematológica caracterizada por la proliferación de células plasmáticas que producen inmunoglobulinas monoclonales. Estas células, proliferan en la medula ósea y suelen producir destrucción ósea masiva manifestada por lesiones osteolíticas, osteopenia e incluso fracturas patológicas. Clínicamente suele presentarse con dolor óseo y lesiones líticas, proteínas séricas totales incrementadas, proteínas monoclonales incrementadas en suero u orina, anemia de origen incierto, hipercalcemia e incluso insuficiencia renal aguda o síndrome nefrótico por amiloidosis primaria concurrente. Tecnología Sanitaria de Interés: sobre Bortezomib: Bortezomib es un inhibidor de proteosomas, el primero de su clase, que actúa en la homeostasis proteica celular bloqueando específicamente el proteosoma 26. Este proteosoma 26 es una enzima que se encarga normalmente de catalizar todas las proteínas anormales que son generadas usualmente en el metabolismo. La inhibición de este proteosoma conlleva a apoptosis celular y es por lo tanto un blanco interesante en terapia del cáncer. Estrategia de Busqueda: Se realizó una estrategia de búsqueda sistemática de la evidencia científica con respecto al uso de bortezomib en pacientes con mieloma múltiple recidivante y/o refractario a uno o más tratamientos previos. Las siguientes fuentes han sido revisadas y consultadas: Medline/Pubmed, Trip Database, The Cochrane Library, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido, The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) de Escocia, The National Guideline Clearinghouse (NCG) de los Estados Unidos, The American Society of Clinical Oncology (ASCO) de los Estados Unidos, The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de los Estados Unidos. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda y revisión de la evidencia científica actual para la evaluación de la eficacia y seguridad de Bortezomib en pacientes con mieloma múltiple recidivante y/o refractario a uno o más tratamientos previos. Se presenta la información encontrada de acuerdo al tipo de evidencia revisada: Guías de Práctica Clínica (GPC): Se describió la GPC de la Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias (ETS): Se encontró una evaluación de tecnología elaborada por la NICE del Reino Unido del año 2007 (Documento TA 129 de la NICE).NCCN Versión 3 del año 2016; Revisiones Sistemáticas (RS) o Meta-análisis: Se encontró la RS de Scott et al., 2016 del grupo colaborativo Cochrane; Estudios Primarios: Se consideraron tres ensayos clínicos pertenecientes a Richardson, et al., 2005, Garderet et al., 2012, Hjorth et al., 2012. CONCLUSIONES: El objetivo del presente dictamen fue evaluar la eficacia y seguridad de Bortezomib para su uso en pacientes con mieloma múltiple recidivante y/o refractario a uno o más tratamientos previos. Esta indicación actualmente no está contemplada en el petitorio de medicamentos. En la bibliografía identificada, existen recomendaciones vigentes para el uso de Bortezomib como tratamiento, o parte del tratamiento, farmacológico para pacientes con mieloma múltiple que han recibido tratamiento (esquemas) previos. Sin embargo la cantidad de evidencia es mucho menor con respecto al uso de este mismo fármaco como primera línea de tratamiento. Se identificó una revisión sistemática Cochrane, la misma que incluyó 3 estudios clínicos aleatorizados cuya población fue compatible con la pregunta PICO del presente dictamen, en donde el sub-análisis de sobrevida global y sobrevida libre de progresión favoreció a bortezomib sobre otros esquemas sin bortezomib. De los 3 estudios identificados solamente un estudio reportó calidad de vida y esta no fue diferente entre los dos grupos de estudio. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación IETSI, aprueba el uso de Bortezomib en pacientes con mieloma múltiple recidivante y/o refractario a uno o más tratamientos previos. La vigencia del presente dictamen preliminar es de dos años.
Subject(s)
Humans , Multiple Myeloma/drug therapy , Neoplasm Recurrence, Local/drug therapy , Bortezomib/administration & dosage , Drug Therapy, Combination , Peru , Technology Assessment, Biomedical , Treatment OutcomeABSTRACT
INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) ha recibido la solicitud de evaluar la seguridad y eficacia del uso de bevacizumab en combinación con quimioterapias que no contengan platino en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de cáncer de ovario metastásico dentro del sistema de EsSalud, indicación actualmente no contemplada en el Petitorio Farmacológico de ESSALUD. Esta acción sigue lo estipulado en la Directiva N° 002-IETSI-ESSALUD-2015(1) y el objetivo final es determinar la seguridad y eficacia de bevacizumab en combinación con quimioterapias que no contengan platino en el escenario específico descrito a continuación. Generalidades: El cáncer de ovario es uno de los cánceres que con mayor frecuencia afectan a las mujeres en todo el mundo. De hecho, constituye el quinto tipo de cáncer más común en mujeres y la cuarta causa más común de muerte por cáncer en las mismas. De acuerdo con el registro mundial de cáncer, en la actualidad cada año se diagnostican aproximadamente -240 000 nuevos casos de cáncer de ovario se diagnostican en todo el mundo y -150 000 mujeres mueren a consecuencia de esta enfermedad. Esto se debe en gran medida a que, a diferencia de otros tumores sólidos, el cáncer de ovario tiene una fuerte predisposición a diseminarse peritonealmente de manera precoz lo que explica el alto porcentaje de mujeres que al momento de ser diagnosticadas se encuentran ya en estadios avanzados de enfermedad. Tecnología Sanitaria de Interés: Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal específico contra el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF por sus siglas en inglés) humano. Al ligarse al VEGF, específicamente al VEGF-A, actúa como una citoquina antiangiogénica previniendo su interacción con los receptores del VEGF (VEGFR-1 and VEGFR-2), mediando la inhibición del crecimiento y mantenimiento de los vasos sanguíneos de una variedad de células tumorales. METODOLOGÍA: El protocolo de esta revisión sistemática fue preparado y revisado con el equipo técnico de IETSI. Las siguientes fuentes han sido revisadas y consultadas con la intención de buscar la mejor evidencia disponible que directamente responda a la pregunta PICO de esta evaluación: \tAmerican Society of Clinical Oncology (ASCO), \tCanadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Cochrane Library, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Embase, European Association of Urology Guidelines (EAUG), European Society for Medical Oncology (ESMO), Institute for Health Technology Assessment Ludwig Boltzmann Gelsellschaft (LBI-HTA) de Austria, Medline/Pubmed, National Cancer Institute (NCI) de los Estados Unidos, National Comprehensive Cancer Network (NCCN), National Guideline Clearinghouse (NCG) de los Estados Unidos, National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido, National Institute for Health Research (NIHR) del Reino Unido, Scopus, Scottish Medicines Consortium (SMC), Translating Research into Practice (TRIP Database), Web of Science. RESULTADOS: En resumen luego de revisar un total de 374 referencias resultados de nuestra búsqueda bibliográfica, logramos filtrar 107 referencias relevantes para nuestra pregunta PICO de interés (Tabla 1), de los cuales sólo 6 referencias fueron finalmente seleccionados para nuestro análisis toda vez que constituían referencias que respondían a la pregunta PICO de interés de este dictamen, incluyendo 2 guías de práctica clínica, 1 evaluación de tecnología y 3 referencias generadas por un ensayo clínico de fase III. CONCLUSIONES: A la fecha, no se dispone de evidencia suficiente para recomendar bevacizumab en combinación con quimioterapia que no contenga platino en comparación con quimioterapia a base de PLD como una alternativa de tratamiento eficaz, segura y costo efectiva para pacientes con cáncer de ovario metastásico resistente a platino. La evidencia disponible sugiere que, comparado con quimioterapia a base de PLD sola, el uso de bevacizumab en combinación con quimioterapia que no contenga platino sólo ofrece un beneficio mínimo (diferencia de medianas de SLP, 1.9 meses) en términos de sobrevida libre de progresión. La evidencia disponible sugiere que, comparado con quimioterapia a base de PLD sola, el uso de bevacizumab en combinación con quimioterapia que no contenga platino no ofrece mayor beneficio en términos de sobrevida global, tasa de respuesta objetiva o calidad de vida.A la fecha, la evidencia disponible da cuenta de que bevacizumab en combinación con quimioterapia que no contenga platino representa una alternativa de tratamiento con mayor frecuencia de efectos adversos que la quimioterapia que no contenga platino sola. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) decide no aprobar el uso de bevacizumab en combinación con PLD para el tratamiento de cáncer de ovario metastásico resistente a platino.
Subject(s)
Humans , Bevacizumab/administration & dosage , Neoplasm Metastasis , Ovarian Neoplasms/drug therapy , Platinum , Cost-Benefit Analysis , Drug Therapy, Combination , Peru , Technology Assessment, BiomedicalABSTRACT
INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) ha recibido la solicitud de evaluar el uso de bevacizumab en combinación con quimioterapia a base de fluoropirimidinas en el tratamiento de primera línea de pacientes con diagnóstico de cáncer colorrectal metastásico dentro del sistema de EsSalud, indicación actualmente no contemplada en el Petitorio Farmacológico de ESSALUD. Esta acción sigue lo estipulado en la Directiva N° 002-IETSI-ESSALUD-2015 y el objetivo final es determinar el estado del arte sobre la eficacia y seguridad de bevacizumab en combinación con quimioterapia a base de fluoropirimidinas en el escenario específico, Generalidades: El cáncer colorrectal es uno de los cánceres más comunes reportados a nivel mundial. Según la literatura anualmente se reportan más de 1.4 millones de casos nuevos de cáncer colorrectal a nivel mundial constituyéndose en la tercera causa de cáncer y la cuarta causa de muerte por cáncer a nivel mundial. Aproximadamente, un 20-55% de los pacientes con cáncer colorrectal son diagnosticados en estadio IV mientras que un 50-60% de los pacientes pese a haberse detectado en estadios tempranos y tratados quirúrgicamente igual desarrollarán metástasis eventualmente, con mayor frecuencia metástasis hepática. Debido a ello el pronóstico de los pacientes con cáncer colorrectal en general es pobre, asociándose a una sobrevida global a los 5 años del 50%, la misma que disminuye mientras más avanzada sea diagnosticada la enfermedad. Tecnología Sanitaria de Interés: Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal específico contra el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF por sus siglas en inglés) humano. Al ligarse al VEGF, específicamente al VEGF-A, actúa como una citoquina antiangiogénica previendo su interacción con los receptores del VEGF (VEGFR-1 and VEGFR-2), mediando la inhibición del crecimiento y mantenimiento de los vasos sanguíneos de una variedad de células tumorales.\tMETODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: El protocolo de esta revisión sistemática fue preparado y revisado con el equipo técnico de IETSI. Las siguientes fuentes han sido revisadas y consultadas con la intención de buscar la mejor evidencia disponible que directamente responda a la pregunta PICO de esta evaluación: Medline/Pubmed, Embase, Scopus, Web of Science, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) Cochrane Library, Translating Research into Practice (TRIP Database), Institute for Health Technology Assessment Ludwig Boltzmann Gelsellschaft (LBI-HTA) de Austria, American Society of Clinical Oncology (ASCO), National Cancer Institute (NCI) de los Estados Unidos, National Guideline Clearinghouse (NCG) de los Estados Unidos, National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido, National Institute for Health Research (NIHR) del Reino Unido, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), European Association of Urology Guidelines (EAUG), Scottish Medicines Consortium (SMC), National Comprehensive Cancer Network (NCCN), European Society for Medical Oncology (ESMO). RESULTADOS: En resumen, luego de revisar un total de 1080 referencias resultados de nuestra búsqueda bibliográfica, logramos filtrar 71 referencias relevantes para nuestra pregunta PICO de interés (Tabla 1), de los cuales solo 14 referencias fueron finalmente seleccionados para nuestro análisis toda vez que constituían referencias que resumían la mejor evidencia disponible, incluyendo 2 guías de práctica clínica, 7 referencias indirectamente contributorias tomadas de un meta-análisis, 2 evaluaciones de tecnología y 3 referencias generadas por un ensayo clínico de fase III. CONCLUSIONES: A la fecha, no se dispone de evidencia suficiente para recomendar bevacizumab en combinación con quimioterapia a base de fluoropirimidinas (FOLFOX o XELOX) como una alternativa de tratamiento de primera línea más eficaz, seguro y costo efectiva que la misma quimioterapia (FOLFOX o XELOX) sin bevacizumab como tratamiento de primera línea para pacientes con cáncer colorrectal metastásico. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación IETSI no aprueba bevacizumab en combinación con quimioterapia a base de fluoropirimidinas (FOLFOX o XELOX) como una alternativa de tratamiento de primera línea para el manejo de pacientes con cáncer colorrectal metastásico.
Subject(s)
Humans , Bevacizumab/administration & dosage , Capecitabine/administration & dosage , Capecitabine/analogs & derivatives , Colorectal Neoplasms/drug therapy , Neoplasm Metastasis , Cost-Benefit Analysis , Drug Therapy, Combination , Peru , Technology Assessment, Biomedical , Treatment OutcomeABSTRACT
Problema de investigación: Calcular los costos y la efectividad esperados del Everolimus más Tacrolimus (dosis reducida) y Corticosteroide (ETC) comparado con Tacrolimus (dosis estándar) más Corticoesteroide (TC) para el tratamiento de pacientes colombianos, adultos, receptores de trasplante de hígado por primera vez, que han iniciado la terapia de inducción de inmunosupresión y que se perfilan para el tratamiento de mantenimiento. Tipo de evaluación económica: Análisis de costo-efectividad. Población objetivo: Análisis de costo-efectividad. Población objetivo: Pacient es colombianos, adultos, receptores de trasplante de hígado por primera vez, que han iniciado la terapia de inducción de inmunosupresión y que se perfilan para el tratamiento de mantenimiento. Intervención y comparadores: I: Everolimus más Tacrolimus (dosis reducida) y Corticosteroide (ETC). C: Tacrolimus (dosis estándar) más Corticoesteroides (TC). Horizonte temporal: Vital. Perspectiva: Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Tasa de descuento: Se emplea una tasa de descuento común tanto a los costos como a los desenlaces en salud, equivalente al 5 % anual. Adicionalmente, se realizan análisis de sensibilidad de 0 %, 3,5 %, 7 % y 12 %. Estructura del modelo: Modelo de Markov anidado en un árbol de decisiones. Fuentes de datos de efectividad y seguridad: Fueron usados los recursos siguientes: el Reporte de efectividad y seguridad de las alternativas a evaluar previamente publicado por el IETS, los resultados de una búsqueda de literatura económica en las base de datos del CRD, de una búsqueda manual de literatura económica y clínica, y la información obtenida producto de la consulta a expertos clínicos. Desenlaces y valoración: Años de vida ganados. Costos incluidos: Costos directos de atención: Costos de medicamentos. Costos de procedimientos. Intervención y el comparador es de un año \r\ny medio aproximadamente (1,45) conun costo adicional de $12.439.243. Análisis de sensibilidad: La decisión \r\nno se mantiene para los escenarios que consideran: un costo del esquema ETC inferior o igual a $6.705.975, una probabilidad de muerte en ETC igual o menor al 5%, unos costos promedio de la atención de los EA crónicos de la estrategia ETC inferior es a $452.702 para todo el horizonte temporal, unos costos promedio de la atención de los EA crónicos de la estrategia TC superior es a $1.260.000 y una probabilidad de muerte en RA superior a 22,21% con el esquema TC. Conclusiones y discusión: La tecnología evaluada es menos efectiva y menos costosa que su comparador, y de acuerdo a las consultas dirigidas a los expertos ésta es identificada como esquema de tercera línea. Se pueden plantear nuevos estudios de costo efectividad que evalúen el esquema con everolimus como una alternativa de conversión ante la presencia de ciertos eventos adversos.
Subject(s)
Humans , Adult , Transplantation Immunology/drug effects , Liver Transplantation , Health Evaluation/economics , Prednisolone/administration & dosage , Tacrolimus/administration & dosage , Cost-Benefit Analysis/economics , Colombia , Biomedical Technology , Drug Therapy, Combination , Everolimus/administration & dosageABSTRACT
Problema de investigación: Calcular los costos y la efectividad esperados de everolimus más ciclosporina y corticosteroide (ECC) comparado con micofenolato más ciclosporina y corticoesteroide (MCC) para el tratamiento de pacientes colombianos, adultos, receptores de trasplante de corazón por primera vez, que han iniciado la terapia de inducción de inmunosupresión y que se perfilan para el tratamiento de mantenimiento. Tipo de evaluación económica Análisis de costo-efectividad. Población objetivo: Pacientes colombianos, adultos, receptores de trasplante de corazón por primera vez, que han iniciado la terapia de inducción de inmunosupresión y que se perfilan para el tratamiento de mantenimiento. Intervención y comparadores I: Everolimus más ciclosporina (dosis reducida) y corticosteroide (ECC). C: Micofenolato más ciclosporina (dosis estándar) y corticoesteroides (MCC). Horizonte temporal: Vital. Perspectiva Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Tasa de descuento: Se emplea una tasa de descuento común tanto para los costos como para los desenlaces en salud equivalente al 5 % anual. Adicionalmente, se realizan análisis de sensibilidad de 0 %, 3,5 %, 7 % y 12 %. Estructura del modelo: Modelo de Markov anidado en un árbol de decisiones. Fuentes de datos de efectividad y seguridad: Fueron empleados los recursos siguientes: el Reporte de efectividad y seguridad de las alternativas a evaluar previamente publicado por el IETS, los resultados de una búsqueda de literatura económica en las bases de datos del CRD y los de una búsqueda manual de literatura económica y clínica, además de la información obtenida en la consulta a expertos clínicos. Desenlaces y valoración: Años de vida ganados. Desenlaces y valoración: Años de vida ganados. Costos incluidos: Costos directos de atención: Costos de medicamentos, Costos de procedimiento. Fuentes de datos de costos SISMED: Medicamentos Manual tarifario ISS 2001: Procedimientos. Resultados del caso base: La administración del esquema ECC como inmunosupresión de mantenimiento para pacientes receptores de trasplante es una estrategia más costosa y menos efectiva, respecto al esquema MCC por lo que se considera una estrategia dominada. Análisis de sensibilidad: La intervención ECC deja de ser dominada sólo cuando la probabilidad de muerte en rechazo agudo con la otra estrategia es del 8,70% o superior, y cuando la probabilidad de presentar rechazo agudo es de 7,88% o inferior; el costo de la atención de los eventos adversos crónicos para la estrategia MCC y el costo del esquema EEC, son las variables respecto a las cuales el costo total \r\nparece tener mayor sensibilidad. La curva de aceptabilidad muestra que para el umbral considerado de 3 veces el PIB per cápita, el esquema con everolimus tiene una probabilidad de ser costo efectiva del 15,6%.\r\nConclusiones y discusión: En la práctica clínica actual, everolimus se administra como componente de los esquemas de inmunosupresión de mantenimiento sólo en situaciones particulares tales como terapia escalada en inmunosupresión (en caso de rechazo con terapia estándar), vasculopatía del injerto, disfunción renal o neoplasias. El esquema más usado en la práctica asistencial actual es el que incluye micofenolato más ciclosporina y prednisona (un corticosteroide), que es el indicado para todos los pacientes trasplantados. Los estudios clínicos desarrollados que han comparado estos dos esquemas \r\nconcluyen que tienen un perfil semejante de efectividad y seguridad y el acá desarrollado clasifica el esquema con everolimus como una estrategia dominada.(AU)
Subject(s)
Humans , Adult , Transplantation Immunology/drug effects , Prednisone/administration & dosage , Heart Transplantation , Cyclosporine/administration & dosage , Everolimus/administration & dosage , Mycophenolic Acid/analogs & derivatives , Health Evaluation/economics , Cost-Benefit Analysis/economics , Colombia , Biomedical Technology , Drug Evaluation , Drug Therapy, CombinationABSTRACT
Problema de investigación: Calcular los costos y la efectividad esperados del everolimus mas ciclosporina y corticosteroide (ECC) comparado con micofenolato mas ciclosporina y corticoesteroides (MCC) para el tratamiento de pacientes colombianos, adultos, receptores de trasplante de riñón por primera vez, que han iniciado la terapia de inducción de inmunosupresión y que se perfilan para el tratamiento de mantenimiento. Tipo de evaluación económica: Análisis de costo-efectividad. Población objetivo: Pacientes colombianos, adultos, receptores de trasplante de riñón por primera vez, que han iniciado la terapia de inducción de inmunosupresión y que se perfilan para el tratamiento de mantenimiento. Intervención y comparadores: I: Everolimus mas Ciclosporina (dosis reducida) y Corticosteroide (ECC). C: Micofenolato mas Ciclosporina (dosis estándar) y Corticoesteroides (MCC). Horizonte temporal: Vital. Perspectiva: Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Tasa de descuento: Se emplea una tasa de descuento común tanto a los costos como a los desenlaces en salud, equivalente al 5 % anual. Adicionalmente, se realizan análisis de sensibilidad de 0 %, 3,5 %, 7 % y 12 %. Estructura del modelo: Modelo de Markov anidado en un árbol de decisiones. Fuentes de datos de efectividad y seguridad. Fueron usados los recursos siguientes: el Reporte de efectividad y seguridad de las alternativas a evaluar previamente publicado por el IETS, los resultados de una búsqueda de literatura económica en las base de datos del CRD, de una búsqueda manual de literatura económica y clínica, y la información obtenida producto de la consulta a expertos clínicos. Desenlaces y\r\nvaloración: Años de vida ganados. Costos incluidos: Costos directos de atención: Costos de medicamentos\r\nCostos de procedimientos. Fuentes de datos de costos: SISMED: Medicamentos Manual tarifario ISS 2001: Procedimientos. Resultados del caso base: Los resultados del caso base para la administración del esquema ECC como inmunosupresión de mantenimiento para pacientes receptores de trasplante es una estrategia más costosa y más efectiva, respecto al esquema MCC; no obstante, si se asume que la disposición a pagar es 3 veces el PIB per cápita por un años de vida ganado, la estrategia ECC no es costo efectiva por superar dicho umbral. Análisis de sensibilidad: Este resultado se mantiene en todos los escenarios planteados excepto para los casos en los cuales la probabilidad de pérdida del injerto ante presencia de rechazo agudo en el esquema MCC toma valores superiores al 8%, cuando los costos del esquema de medicamentos ECC son inferiores a $4.083.749, y cuando la probabilidad de presentar eventos adversos crónicos con la estrategia ECC es inferior al 25%. Conclusiones y discusión: En la práctica clínica actual, everolimus se administra como componente de los esquemas de inmunosupresión de mantenimiento sólo en situaciones particulares como estrategia de conversión si se presenta toxicidad renal por ciclosporina, cáncer de piel u otro tipo de cáncer que se encuentra en riesgo de aumentar su tasa de crecimiento, o ante eventos como la hiperplasia gingival entre los más comunes. El esquema más usado en la práctica asistencial actual es el que incluye micofenolato más ciclosporina y prednisona, indicado para todos los pacientes trasplantados. Los estudios clínicos desarrollados que han comparado estos dos esquemas concluyen que tienen un perfil semejante de efectividad y seguridad y el acá desarrollado clasifica el esquema con everolimus como una estrategia no costo efectiva.
Subject(s)
Humans , Adult , Transplantation Immunology/drug effects , Prednisone/administration & dosage , Kidney Transplantation , Cyclosporine/administration & dosage , Everolimus/administration & dosage , Mycophenolic Acid/analogs & derivatives , Health Evaluation/economics , Cost-Benefit Analysis/economics , Colombia , Biomedical Technology , Drug Therapy, CombinationABSTRACT
Problema de investigación: Calcular los costos y la efectividad esperada de dabigatran, rivaroxaban y apixaban, comparado con warfarina, para prevención de fenómenos tromboembólicos e isquémicos en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular en Colombia. Tipo de evaluación económica: Evaluación de costo-efectividad. Población objetivo: Pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular en Colombia, análisis del subgrupo de pacientes en falla. Intervención y comparadores: Dabigatran 110 mg y 150 mg, rivaroxaban y apixaban, comparado con warfarina. Horizonte temporal: Tiempo trascurrido entre diagnóstico y expectativa de vida. Perspectivas: Sistema general de Seguridad\tSocial en salud de Colombia. Tasa de descuento: En el caso base se empleó una tasa de descuento común tanto a los costos como a los desenlaces en salud, equivalente al 5% anual. Adicionalmente, se realizaron análisis de sensibilidad de 0 %, 3,5 %, 7 % y 12 %. Estructura del modelo: Modelo de Markov. Fuentes de datos de efectividad y seguridad: \r\nRevisiones sistemáticas de literatura, de acuerdo a la población y tecnologías de la pregunta de investigación. Desenlaces y valoración: Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC). Costos incluidos: Costos directos del tratamiento de acuerdo a las alternativas evaluadas y seguimiento a los pacientes. Fuentes de datos de costos: Los medicamentos fueron costeados con la información del SISMED, el costo de los procedimientos fue estimado a partir de los valores contenidos en el Manual Tarifario ISS2001 + 30%. Resultados del caso base: Los nuevos anticoagulantes orales son más costosos pero más efectivos que el tratamiento con warfarina. La relación de costo-efectividad incremental oscila entre $ 74.462.000 para dabigatran 150 mg y $ 97.501.541 para apixaban y para dabigatran 110 mg es de 72.107.742. Es decir, a los precios actuales, estas no serían alternativas costo-efectivas para un umbral equivalente a 3 veces el PIB per cápita. Análisis de sensibilidad: Los resultados del caso base son sensibles a cambios en el precio de los nuevos anticoagulantes y las probabilidades de ACV isquémico y sangrado. A partir de los resultados del análisis de sensibilidad se concluye que para que los nuevos anticoagulantes orales sean costo efectivos, es necesaria una reducción del precio de los nuevos anticoagulantes orales. Conclusiones y discusión: Los resultados de esta evaluación muestran que desde la perspectiva del Sistema General de Seguridad Social de Colombia, los nuevos anticoagulantes orales dabigatran, apixaban y rivaroxaban, son más efectivos que warfarina, en el esquema de prescripción habitual, para la prevención de eventos tromboembólicos e isquémicos en pacientes adultos iguales o mayores a 60 años con diagnóstico de fibrilación auricular no valvular sin falla renal y con falla renal, pero no son estrategias costo-efectivas, a los precios actuales.(AU)
Subject(s)
Humans , Adult , Atrial Fibrillation , Thromboembolism/prevention & control , Warfarin/administration & dosage , Rivaroxaban/administration & dosage , Anticoagulants/administration & dosage , Technology Assessment, Biomedical , Health Evaluation/economics , Cost-Benefit Analysis/economics , Colombia , Biomedical Technology , Drug Therapy, Combination , Dabigatran/classificationABSTRACT
Problema de investigación: Describir los costos y la efectividad de escitalopram comparado con paroxetina, sertralina, fluoxetina, y venlafaxina como terapia de mantenimiento en adultos con diagnóstico de trastorno de fobia social en Colombia. Tipo de evaluación económica: Análisis de costo-utilidad. Población objetivo: Adultos colombianos con diagnóstico de trastorno de fobia social. Intervención y comparadores: Intervención: escitalopram, Comparadores: paroxetina, sertralina, fluoxetina, y venlafaxina. Horizonte temporal: 32 semanas. Perspectiva: SGSSS. Tasa de descuento: No aplica. Estructura del modelo: Se estructuró un árbol de decisión, teniendo en cuenta modelos publicados en la literatura. Fuentes de datos de efectividad y seguridad: Reporte de efectividad y seguridad elaborado en diciembre de 2014 en el IETS, Ensayos clínicos aleatorizados. Desenlaces y valoración: AVAC, Tasa de respuesta al medicamento. Costos incluidos: Costo de los medicamentos, Costo de procedimientos, Costo de los eventos adversos. Fuentes de datos de costos: SISMED. Manual tarifario ISS 2001. Resultados del caso base: Para el caso base, paroxetina, sertralina y venlafaxina son dominados por fluoxetina y escitalopram. El costo por AVAC ganado con escitalopram comparado con fluoxetina se estimó en $30.968.662. Todas las alternativas tienen una efectividad esperada muy similar. Análisis de sensibilidad: Los análisis de sensibilidad y el diagrama de tornado mostraron que las variables con mayor impacto sobre las estimaciones de costo-utilidad del escitalopram son la probabilidad de respuesta y las ponderaciones de utilidad. Conclusiones y discusión: Escitalopram parece ofrecer una mejor relación entre costos y efectividad respecto a sus comparadores. No obstante, es necesario tener en cuenta que sertralina, paroxetina y fluoxetina pueden llegar a ser costo-efectivas debido a que variaciones en los parámetros de efectividad y utilidad pueden cambiar la decisión. Venlafaxina obtuvo una peor relación de costos y beneficios comparativos. La principal limitación de este estudio se centra en la ausencia de ensayos clínicos de no inferioridad con un horizonte de largo plazo. (AU)
Subject(s)
Humans , Adult , Phobic Disorders/therapy , Preventive Maintenance , Health Evaluation/economics , Citalopram/administration & dosage , Fluoxetine/administration & dosage , Cost-Benefit Analysis/economics , Paroxetine/administration & dosage , Colombia , Sertraline/administration & dosage , Biomedical Technology , Drug Therapy, Combination , Venlafaxine Hydrochloride/administration & dosageABSTRACT
Problema de investigación: calcular los costos y la efectividad esperada de bortezomib+ iclofosfamida+dexametasona comparado con bortezomib+talidomida+dexametasona y con enalidomida+dexametasona para el tratamiento de inducción en pacientes con mieloma múltiple (mm) \r\nactivo con riesgo estándar candidatos a trasplante de células madre sin antecedente de quimioterapia o rasplante de progenitores hematopoyéticos en Colombia. Tipo de evaluación económica: Análisis costo-\r\nefectividad. Población objetivo: Pacientes con diagnóstico de MM activo con riesgo estándar candidatos a trasplante de células madre mayores de 18 años. Intervención y comparadores: Intervención: Bortezomib+\r\nCiclofosfamida+Dexametasona (CyBorD), Comparadores: Bortezomib+Talidomida+Dexametasona(VTD)\r\nLenalidomida+Dexametasona(RD). Horizonte temporal: 20 años. Tasa de descuento: En el caso base se empleó una tasa de descuento del 5% tanto para los costos como para los desenlaces de efectividad. Se llevó a cabo análisis de sensibilidad con tasas de descuento de 0%, 3,5%, 7% y 12%. Estructura del modelo: Los datos de efectividad y seguridad se obtuvieron de ensayos clínicos; los valores de utilidad se obtuvieron de estudios de calidad de vida en pacientes con mieloma múltiple. Desenlaces y valoración: De acuerdo con las recomendaciones del manual metodológico del IETS y por tratarse de una condición que afecta considerablemente la calidad de vida, se empleó los AVAC (años de vida ajustados por calidad) como medida de desenlace. Costos incluidos: Se consideró los costos sanitarios directos asociados a las tecnologías evaluadas y a los desenlaces en salud incluidos en el modelo de decisión planteado de acuerdo al manual \r\nmetodológico del IETS. Fuentes de datos de costos: Se utilizó como fuentes de información de recursos, GPC del manejo del MM, ensayos clínicos y consulta a experto clínico. Los datos de costos de medicamentos se consultaron en el SISMED; los costos de procedimientos, en el tarifario ISS 2001;\r\ny el valor de procedimientos no disponibles en el tarifario se solicitó directamente a prestadores. Resultados del caso base: Los costos descontados al 5% para CyBorD, VTD y RD fueron $ 126.344.818, $ 34.477.346 y $ 132.435.892 respectivamente. Los AVAC descontados al 5% fueron 3.571, 3.778 y 2.927 respectivamente. La alternativa RD fue dominada. La RCEI entre CyBorD y VTD fue de $ 39.360.977/AVAC adicional. Análisis de sensibilidad: Los costos para CyBorD, VTD y RD empleando simulación de MonteCarlo fueron de $146.709.228 (±,$2.622.197); $158.521.482 (±$3.075.068) y $152.524.980 (±$2.528.093) respectivamente. Los AVAC de estas alternativas fueron de 5.531 (±0.161), 4.025 (±0.250) y 3,486 (±0.234) respectivamente. La alternativa CyBorD dominó a VTD y RD en todas las iteraciones. La curva de aceptabilidad mostró que en el 100% de las iteraciones CyBorD fue costo efectiva en comparación a las otras alternativas. Conclusiones y discusión: La alternativa CyBorD fue la estrategia dominante frente a \r\nVTD y RD en pacientes con MM activo con riesgo estándar susceptibles de TCM en Colombia. Este hallazgo está acorde a estudios realizados en otros países. La evaluación tiene varias limitaciones derivadas de la falta de datos a largo plazo de nuestro medio especialmente para utilidades. Otra limitación significativa fue la pobre participación de expertos clínicos en la validación de la pregunta, modelos y uso de recursos.(AU)
Subject(s)
Humans , Induction Chemotherapy , Multiple Myeloma/drug therapy , Thalidomide/administration & dosage , Thalidomide/analogs & derivatives , Health Evaluation/economics , Dexamethasone/administration & dosage , Cost-Benefit Analysis/economics , Colombia , Biomedical Technology , Cyclophosphamide/administration & dosage , Drug Therapy, Combination , Bortezomib/administration & dosageABSTRACT
Tecnologías evaluadas: Nuevas: condroitín más glucosamina y AINES (celecoxib y meloxicam) Actuales: acetaminofén y AINES (ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco). Población: Pacientes mayores de 50 años con osteoartrosis sintomática (primaria y secundaria) en Colombia. Perspectiva: La perspectiva del presente AIP corresponde al tercero pagador, que en este caso es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia. Horizonte temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costos por mg de los medicamentos analizados y costos de eventos adversos relacionados al uso de los medicamentos. Fuente de costos: Los precios de cada tecnología considerada fueron calculados con la base de datos SISMED 2014 y los precios relacionados con los eventos adversos fueron extraídos de la guía de práctica clínica para el síndrome coronario agudo. Escenarios: En el escenario 1 se considera que la adopción de las nuevas tecnologías no llevaría a ningún cambio en el mercado, debido a la fuerte preferencia de los médicos para el uso de las tecnologías actuales. En el escenario 2 se asume que la adopción de las nuevas tecnologías resultará en una disminución en el costo de dichas tecnologías, implicando un pequeño aumento en su participación de mercado. Resultados: Se requeriría una inversión de $324.848.741.965,21 para el año 1, $408.850.393.031,63 para el año 2 y $516.306.727.474,66 para el año 3 para la adopción de las terapias condroitín más glucosamina, meloxicam y celecoxib en el POS para el tratamiento de pacientes con osteoartrosis sintomática (primaria y secundaria) de la rodilla en Colombia, bajo el presupuesto que la inclusión de los nuevos medicamentos no llevaría a un cambio en la participación del mercado. Asumiendo que el precio de las nuevas terapias disminuyera y por tal razón la participación del mercado de dichas terapias aumentaría,\tel impacto presupuestal aumentaría a \r\n$33.328.838.947,92 en el año 1, de $44.301.385.949,68 en el año 2 y de $59.253.690.046,56 en el año 3.(AU)
Subject(s)
Humans , Middle Aged , Aged , Aged, 80 and over , Chondroitin/administration & dosage , Osteoarthritis, Knee/therapy , Celecoxib/administration & dosage , Glucosamine/administration & dosage , Acetaminophen/administration & dosage , Health Evaluation/economics , Reproducibility of Results , Colombia , Costs and Cost Analysis/methods , Biomedical Technology , Drug Therapy, CombinationABSTRACT
Tecnologías evaluadas: Intervención: e verolimus más ciclosporina y corticoesteroide en pacientes con trasplante de corazón. Comparador: micofenolato más ciclosporina y prednisona. Población: Adultos receptor es trasplante de corazón por primera vez. Perspectiva: ercer pagador, que en el caso colombiano corresponde al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Horizonte temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costos de los medicamentos incluidos en la terapia de mantenimiento. Fuente de costos: SISMED. Escenarios: Se realizaron análisis de escenarios que contemplaron una tasa de inserción del nuevo tratamiento inferior al 100% como terapia de conversión más no de tratamiento de primera línea y diferentes tasas de crecimiento para los años 2 y 3. Resultados: En un escenario con tasa de inserción del 100% del nuevo tratamiento, el impacto resupuestal es de $1.492.857.500,75 para el año 1.(AU)
Subject(s)
Humans , Prednisone/therapeutic use , Heart Transplantation , Cyclosporine/therapeutic use , Transplant Recipients , Everolimus/therapeutic use , Graft Rejection/drug therapy , Mycophenolic Acid/analogs & derivatives , Reproducibility of Results , Colombia , Costs and Cost Analysis/methods , Biomedical Technology , Drug Therapy, CombinationABSTRACT
Tecnologías evaluadas: Intervención: Everolimus más ciclosporina y corticoesteroide en pacientes con trasplante de riñón. Comparador: Micofenolato más ciclosporina y prednisona. Población: Adultos receptores trasplante de riñón por primera vez. Perspectiva: Tercer pagador, que en el caso colombiano corresponde al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Horizonte temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costos de los medicamentos incluidos en la terapia de mantenimiento. Fuente de costos: SISMED. Escenarios: Se realizaron análisis de escenarios que contemplaron una tasa de inserción del nuevo tratamiento inferior al 100% como terapia de conversión más no de tratamiento de primera línea y diferentes tasas de crecimiento para los años 2 y 3. Resultados: En un escenario con tasa de inserción del 100% del nuevo tratamiento, el impacto presupuestal es de $14.045.896.237para el año 1.